NIRPA congres 2019 – wachtlijst

Via onderstaand formulier kunt u zich aanmelden voor de wachtlijst van het NIRPA congres 2019.

(Invulvelden met een * zijn verplicht)

Persoonsgegevens

Aanhef

Dhr.Mw.

Voornaam*

Achternaam*

Registratienummer/ Vouchercode / Anders:

Organisatie*

Functie*

Geef hier uw voorkeur voor de breakoutsessies aan:

Break-out sessie 1:

Break-out sessie 2:

Break-out sessie 3:

Break-out sessie 4:

Break-out sessie 5:

E-mailadres voor bevestiging*

Neemt u een introducé mee? Het tarief voor deelname is voor niet NIRPA geregistreerden € 350,-*

JaNee

Gegevens introducé

Indien u een introducé wilt meenemen naar het NIRPA congres 2019, graag onderstaande gegevens invullen.

Voornaam

Achternaam

Organisatie

Functie

Telefoon

E-mailadres introducé

Geef hier uw voorkeur voor de breakoutsessies aan:

Break-out sessie 1:

Break-out sessie 2:

Break-out sessie 3:

Break-out sessie 4:

Break-out sessie 5:

Naam (organisatie)

Ter attentie van

Straat en huisnummer

Postcode

Plaats

PO nummer

E-mailadres voor digitale facturatie

Opmerkingen

Hierbij bevestig ik mijn aanmelding voor de wachtlijst NIRPA congres 2019 en ga ik akkoord met de annuleringsvoorwaarden*.

Ik geef NIRPA toestemming om contact met mij op te nemen*.